โลโก้โรงเรียน กิจกรรมพัฒนาผู้เรียน
กลับไปหน้าแบบฟอร์ม

แบบบันทึกการให้คำปรึกษา (YC)

แบบบันทึกการให้คำปรึกษาของนักเรียนเพื่อนที่ปรึกษา (YC : Youth Counselor) — สำหรับ YC/ครู บันทึกการให้คำปรึกษาแต่ละครั้ง

1. วัน/เดือน/ปี ที่ให้คำปรึกษา *
2. บันทึกครั้งที่ *
3. ชื่อผู้มาขอรับคำปรึกษา (นามสมมติ) *
4. เพศของผู้ขอคำปรึกษา *
5. อายุ (ปี) *
6. ระดับชั้นการศึกษา *

ประเภทของปัญหา

7. ประเภทของปัญหา *

ข้อมูลส่วนตัวของผู้ขอรับคำปรึกษา

8. ข้อมูลด้านครอบครัว *
9. ข้อมูลเกี่ยวกับเพื่อนสนิท *
10. ข้อมูลเกี่ยวกับการเรียน *

สภาพปัญหาของผู้ขอรับคำปรึกษา

11. สภาพปัญหา *
12. ผลกระทบที่เกิดขึ้น *
13. แนวทางการให้คำปรึกษา/การช่วยเหลือเบื้องต้น/ทักษะที่ใช้ในการให้คำปรึกษา *
14. การให้ข้อมูลความรู้แก่ผู้ขอรับคำปรึกษา (เพิ่มเติม) *
15. การส่งต่อ (หากส่งหน่วยงานภายนอก เลือก อื่นๆ โปรดระบุชื่อ) *

ประเมินผลการให้คำปรึกษา

16. ด้านความทุกข์ *
17. ด้านทางออกของปัญหา *
18. ความพึงพอใจในการให้คำปรึกษา *
19. การวางแผนให้คำปรึกษาครั้งต่อไป *
20. การติดตามและการนัดหมายครั้งต่อไป (โปรดระบุวันหรือช่วงเวลา) *

ข้อมูลผู้ให้คำปรึกษา

21. คำนำหน้า *
22. ชื่อ-นามสกุล (ไม่ต้องระบุคำนำหน้า) *
23. ตำแหน่ง *

ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับ และใช้เพื่อการให้คำปรึกษาเท่านั้น